東京女子医大の抗てんかん薬16倍投与死亡事故が物議を醸していた




東京女子医大病院で2014年、16倍のラミクタールを投与しその後死亡した事故が発生。判断は正しかったのか…物議を醸しています。

・東京女子医大病院で医療事故


16倍の抗てんかん薬を投与し死亡させた疑い。
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東京女子医大病院(東京都新宿区)で2014年、脳腫瘍だった40代女性が添付文書に書かれた量の16倍の抗てんかん薬を投与
出典 薬16倍投与で40代女性死亡 東京女子医大、14年  :日本経済新聞

重い副作用を起こし死亡していたことが25日、遺族への取材で分かった。
出典 薬16倍投与で40代女性死亡 東京女子医大、14年  :日本経済新聞

同病院ではこの約半年前にも禁忌とされる鎮静剤を投与された男児が死亡する事故
出典 薬16倍投与、副作用で女性死亡 東京女子医大、14年 – 西日本新聞

厚生労働省は15年6月、高度医療を提供する特定機能病院の承認を取り消した。
出典 薬16倍投与で女性死亡 東京女子医大病院で14年 – 社会 : 日刊スポーツ

・事の経緯


抗てんかん薬ラミクタールの投与後、「中毒性表皮壊死症」を発症し、その後死亡した。
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亡くなったのは川崎市の長浜裕美さん=当時(43)。
出典 薬16倍投与で女性死亡 東京女子医大病院 遺族「副作用説明なし」(1/2ページ) – 産経ニュース

遺族で夫の明雄さん(41)によると、裕美さんは26年8月、脳腫瘍の再発が確認された。
出典 薬16倍投与で女性死亡 東京女子医大病院 遺族「副作用説明なし」(1/2ページ) – 産経ニュース

手術で入院する前の14年8月、けいれん発作を起こした。
出典 薬16倍投与で40代女性死亡 東京女子医大、14年  :日本経済新聞

抗てんかん薬「ラミクタール」(一般名ラモトリギン)の投与を始めたが、全身の皮膚に障害が起こる「中毒性表皮壊死症」を発症。
出典 薬16倍投与で40代女性死亡 東京女子医大、14年  :日本経済新聞

投与開始から約3週間後の9月、肺出血などを併発し死亡した。
出典 薬16倍投与で40代女性死亡 東京女子医大、14年  :日本経済新聞

・このニュースは物議を醸していた


怒りや病院側に否定的なコメントが多い
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・投薬は正しかったのだろうか


「2週目まで25ミリグラムを1日おき」と定められている

ラミクタールの添付文書では、用法・用量を超えた投与は重篤な皮膚障害が出やすくなると警告。
出典 薬16倍投与、副作用で女性死亡 東京女子医大、14年 – 共同通信 47NEWS

別の薬も飲んでいた今回のようなケースの投与量を「2週目まで25ミリグラムを1日おき」と定めている
出典 薬16倍投与で女性患者死亡 東京女子医大「治療説明した」  :日本経済新聞

同院は当初から適正使用量の約16倍に当たる1日200ミリグラムを投与
出典 薬16倍投与で女性死亡 東京女子医大病院 遺族「副作用説明なし」(1/2ページ) – 産経ニュース

明雄さんは「『効果が不十分かもしれないので、上限量で始める』との説明は受けたが、副作用への言及は一切なかった」と主張。
出典 薬16倍投与で女性死亡 東京女子医大病院 遺族「副作用説明なし」(2/2ページ) – 産経ニュース

調査をした第三者機関は「最良の選択肢とは言い難く、リスクについて本人や家族に十分に説明し、同意を得るのが望ましい」と指摘している。
出典 薬16倍投与で女性死亡 東京女子医大病院 遺族「副作用説明なし」(1/2ページ) – 産経ニュース

・病院側の主張は異なる

「薬の量ではなく、体質の問題が大きい」
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病院側からは「副作用は事前に説明した」「薬の量ではなく、体質の問題が大きい」との見解を伝えられたという。
出典 薬16倍投与で女性死亡 東京女子医大病院 遺族「副作用説明なし」(2/2ページ) – 産経ニュース

同大広報室は「双方の弁護士で折衝中の事案で、コメントは控える」とした。
出典 薬16倍投与、副作用で女性死亡 東京女子医大、14年 – 共同通信 47NEWS

2014年2月に首の良性腫瘍の手術を受けた男児=当時(2)=が死亡し、第三者の調査委員会は、集中治療室で人工呼吸中の小児への使用が禁忌とされる鎮静剤プロポフォールを長時間大量に投与したことが直接の死因との報告
出典 薬16倍投与で女性死亡 東京女子医大病院で14年 – 社会 : 日刊スポーツ

警視庁が業務上過失致死容疑で捜査している。
出典 薬16倍投与で女性死亡 東京女子医大病院で14年 – 社会 : 日刊スポーツ

冒頭の特定機能病院の承認が取り消されたきっかけになった。